Les limites du coma redéfinies ?
Un article récent dans news@Nature (Hopkin, 2007) donne l'occasion de faire un tout petit review sur les limites de la conscience et du coma et d'ouvrir quelques pistes sur la question. Les travaux de Schiff et al. du Weill Cornell Medical College à New York , viennent de montrer comment une stimulation électrique du Thalamus à pu faire réagir un homme de 38 ans qui était resté dans un état de conscience minimale causé par un traumatisme crânien suite à une aggression 6 ans auparavant. On a pu lui faire nommer des objets, faire des gestes avec les mains et mâcher sa nourriture sans l'aide du tube qui servait à le nourrir.
Une Stimulation du thalamus pourrait aider certains patients à regagner la conscience (sourceCLEVELAND CLINIC)
Ces effets ont pu être observés plusieurs semaines durant. Et durent en partie entre les stimulations. Cependant, on peut pas parler de guérison.
Qu'est-ce que le coma ?
Dans ce cas ils n'emploient pas le terme de coma. On sait combien cet état fascine et combien les proches veulent garder espoir que le patient sorte d'un état qui est si semblable au sommeil. (Voir par exemple Kamo de Pennac et l'affaire Terri Schiavo qui avait subi en 1990 des dégâts par manque d'oxygène suite à un arrêt cardiaque. Une affaire juridique a opposé son mari qui voulait retirer le tube qui la nourrissait à G.W. Bush.
En principe on suppose qu'ils ont peu de chances de récupérer si on n'observe pas de progrès durant les 12 premiers mois de rehabilitation. Il y a des exceptions : le cas incroyable d'un cheminot polonais qui est sorti du coma après 19 ans (wikipedia) et découvre que la communisme est fini ! (intranet)
Un très bon article (intranet) de Shadlen (2007) fait le point et dissocie notamment Coma, état végétatif persistant et état minimalement conscient
- Coma : le patient semble endormi mais ne peut pas être réveillé. Il n'y a pas de réactions ni de mouvement organisé , même pas pour écarter une irritation. Seules manifestations : les réflexes médullaires et du tronc cérébral.
- État végétatif persistant (PVS) : similaire au coma, mais le patient semble parfois ne pas être endormi : p. ex. les yeux s'ouvrent et roulent de manière incohérente. le cortex n'est pas actif, ou seulement des ilôts dysfonctionnels ou déconnectés.
- État minimalement conscient (MCS) : Plus que le PVS, le patient montre des signes occasionnels d'éveil ou de comportement organisé. Certaines zones du cortex pourraient fonctionner.
Ce traitement suggère que chez cette personne au moins le cortex était peu endommagé, restait potentiellement activable, mais ne s'activait pas, et que le Thalamus (certains centre du...) jouerait un rôle clé dans l'activation de l'état de veille.
On voit bien -dit Shadlen - que quand on dort une partie de notre encéphale est active : certains bruits nous réveillent d'autre pas ( les mamans qui dorment dans le bruit des villes mais que le moindre gémissement de leur bébé réveille comprendront).
Au fond pour connaître le pronostic, la question devient de savoir si le cortex est lésé et ne fonctionne plus ou si il n'est simplement pas activé. Clairement cette thérapie pourrait être envisagée dans le second cas seulement.
En revenir ?
Récemment Nature avait publié des travaux montrant qu'un somnifère pourrait sortir certains patients en PVS, (Un somnifère réveille les patients dans un état végétatif !)
Un autre avait décrit comment l'IRMf pouvait mettre en évidence des signes d'activité cérébrale chez des patients.(intranet)
Chez un patient végétatif, les zones habituelles s'activent lorsqu'on lui demande de s'imaginer en déplacement ou jouer au tennis (source NEUROIMAGE, ELSEVIER)
Pour certains tout cela justifie qu'on maintienne ces patients artificiellement en vie, puisque certains en ressortent. Pour d'autres, passé une certaine limite il s'agit d'acharnement thérapeutique, par égard pour les patients, leur famille ou à cause du coût qui pourrait être mieux investi chez nous ou ailleurs.
Tous ces points de vue sont respectables, non ?
Ce qui est sûr c'est que les limites de ce qu'est la conscience sont toujours plus difficiles à cerner...
Sources
- Michael Hopkin (2007) Sleeping pills offer wake-up call to vegetative patients Drug could overcome brain shutdown caused by trauma. News@Nature: 23 May 2006; | doi:10.1038/news060522-9
- Kerri Smith (2007) Looking for hidden signs of consciousness nature new 21 March 2007; | doi:10.1038/446355a | intranet
- Michael Hopkin (2007) Implant boosts activity in injured brain , Deep-brain stimulation offers hope for minimally conscious patients. News@Nature1 August 2007; | doi:10.1038/448522a | intranet
- Schiff, N. D., et al. (2007). Behavioural improvements with thalamic stimulation after severe traumatic brain injury. Nature, 448(7153), 600-603.
- Shadlen, M. N., & Kiani, R. (2007). Neurology: An awakening. Nature, 448(7153), 539-540. | intranet
- La Recherche : sonder la conscience après un coma intranet1.pdf, intranet2.pdf
- Science et vie intranet.jpg
- Pennac, Daniel. (1992). Kamo, L'agence Babel: Gallimard (coll. folio junior), Paris.
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